Le malattie polmonari ostruttive e soprattutto asma bronchiale e broncopneumopatie croniche ostruttive (BPCO) sono malattie sempre piu’ diffuse; d’altra parte il progresso scientifico in pneumologia ha introdotto nel percorso diagnostico di tali malattie nuove metodiche strumentali. Questo documento vuole fornire al paziente alcune informazioni di massima sugli esami piu’ utilizzati come:

 

1. Spirometria ed altre prove di funzionalità respiratoria
2. Test di provocazione bronchiale (test con metacolina, test della corsa)
3. Monitoraggio del picco di flusso espiratorio
4. Pulsossimetria o monitoraggio non invasivo della Saturazione di Ossigeno
5. Emogasanalisi arteriosa
6. Test allergologici
7. Broncoscopia e procedure correlate
8. Test dell’espettorato indotto

Verranno dati anche i valori di normalità di alcuni esami per dare al paziente un riferimento per confrontare i propri valori.

SPIROMETRIA

STRUMENTO: La spirometria è un esame molto semplice e non invasivo, fondamentale per la diagnosi di asma bronchiale e di altre malattie respiratorie, che misura i volumi respiratori e la velocità dei flussi dell’aria.

Viene eseguito con uno strumento detto appunto "spirometro", che consiste in un misuratore del flusso o del volume d’aria mobilizzata dal paziente collegato ad un computer che riceve un segnale e lo trasforma in valori numerici ed immagini grafiche. (Fig.1)

Fig. 1 - UNO SPIROMETRO A CAMPANA COMPUTERIZZATO

 

Il collegamento allo spirometro avviene attraverso un boccaglio preferibilmente monouso provvisto di filtro antibatterico.

PREPARAZIONE: l’esame viene in genere eseguito da un tecnico di Fisiopatologia Respiratoria (branca della Pneumologia che studia e misura la funzione del sistema respiratorio) il quale avrà cura di spiegare come procederà la prova e dare una dimostrazione pratica delle manovre da eseguire.

La spirometria richiede piena collaborazione da parte del paziente per cui e’ necessario che si renda conto dell’importanza della corretta esecuzione dell’esame per una diagnosi quanto piu’ possibile precisa.

Il paziente deve evitare, se possibile, di prendere farmaci antiasmatici, soprattutto broncodilatatori spray o per aerosol nelle 8-12 ore prima della prova.

Prima di cominciare la prova spirometrica il tecnico farà alcune domande, per rilevare indicazioni e controindicazioni all’esame come recenti traumi toracici o addominali, interventi per cataratta e malattie cardiovascolari in fase di instabilità.

Verranno rilevati con precisione peso ed altezza per il calcolo dei cosiddetti "valori teorici", cioè i valori normali per quella determinata età , peso, altezza e sesso.

L’ESECUZIONE DELLA SPIROMETRIA: (Figg 2-3) La spirometria deve essere eseguita da seduti con i 2 piedi nel pavimento , liberando eventuali costrizioni nell’abbigliamento.

La spirometria di base si suddivide in una fase lenta ed una fase forzata.

Le manovre che verranno richieste dal tecnico al paziente saranno le seguenti:

1. Mettere uno stringinaso per evitare perdita di aria dal naso
2. Collegarsi al boccaglio sterile
3. Respirare tranquillamente "a volume corrente" per alcuni secondi
4. Inspirare profondamente per riempire completamente i polmoni ed espirare fino a svuotarli del tutto: questa manovra è fondamentale per misurare la capacità vitale e i cosiddetti volumi statici (fase lenta). Questa prova verrà ripetuta 3 volte per ottenere valori attendibili.
5. La fase successiva prevede un’inspirazione profonda seguita da un’espirazione forzata, soffiando l’aria nel boccaglio con tutta la forza possibile (fase forzata). Spesso viene richiesto anche di inspirare profondamente e con forza. Anche questa prova verrà ripetuta 3 volte.

Per ottenere la massima collaborazione l’operatore userà frasi di incitamento durante la prova che hanno la funzione di ottenere il massimo impegno e darà consigli negli intervalli tra le prove per correggere gli eventuali errori.

Fig. 2 - ESECUZIONE DELLA MANOVRA DI ESPIRAZIONE FORZATA


1. Applicare lo stringinaso
2. Collegarsi al boccaglio sterile ed ispirare profondamente
3. Espirare vigorosamente e completamente per almeno 6 secondi
4. Grafica della curva espiratoria per il calcolo dei volumi polmonari

Fig. 3 - ESECUZIONE DELLA MANOVRA DI ESPIRAZIONE FORZATA CON SPIROMETRO PORTATILE



La manovra di espirazione forzata può essere eseguita con spirometri di piccole dimensioni presso qualsiasi ambulatorio e al domicilio del paziente.

1-2. Applicare lo stringinaso ed impugnare lo spirometro
3. Inspirare profondamente
4. Espirare completamente con forza

 

RISULTATI: L’esame descritto fornisce già molte informazioni sulla presenza o meno di un’alterazione ostruttiva e quindi di asma bronchiale o broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) o di un’alterazione restrittiva e quindi di malattie polmonari di altro tipo.

E’ utile che il paziente con asma o BPCO conosca bene i propri "valori del respiro" come il diabetico conosce i propri valori di glicemia e l’iperteso quelli di pressione arteriosa.

Il valore più importante è il VEMS o Volume Espiratorio Massimo al 1° Secondo (anche detto FEV1 in Inglese) che viene espresso in litri ed è variabile da soggetto a soggetto. Importanti sono le percentuali rispetto al valore teorico che nel soggetto normale e nella maggior parte degli asmatici in fase stabile è attorno al 100% , mentre nei pazienti con BPCO e nei peggioramenti dell’asma bronchiale può scendere anche notevolmente.

ESAMI SUPPLEMENTARI: A questo punto il tecnico potrà stampare l’esame e consegnarlo al paziente dopo la refertazione del medico, oppure passare ad altre prove come:

1. il test di reversibilità farmacologica con la somministrazione per spray di 2 puff di un broncodilatatore (es. Ventolin) e la ripetizione della spirometria forzata dopo 20 minuti circa,
2. la misurazione del volume residuo che è una prova che richiede di respirare una miscela di elio a volume corrente, quindi non richiede particolare impegno da parte del paziente e viene eseguita per misurare il grado di iperdistensione polmonare, tipica dell’enfisema.
3. Il test di diffusione del monossido di carbonio che è un esame un po’ più impegnativo per il paziente e serve per misurare la presenza di un ostacolo al passaggio dei gas respiratori attraverso la membrana alveolare che impedisce il passaggio di ossigeno tra il polmone e il sangue. Questo esame richiede un’apnea e, cioè, di trattenere il respiro per circa 8-10 secondi per cui non è eseguibile da tutti i pazienti.
4. un test di provocazione bronchiale che viene eseguito nel caso la spirometria sia nei limiti di norma ma si sospetti la presenza di un’iperattività bronchiale aspecifica che è un marker di asma bronchiale.
5. La pletismografia corporea che permette di misurare all’interno di una cabina il grado di iperdistensione polmonare soprattutto nei pazienti con enfisema polmonare, e le resistenze delle vie aeree, anche negli asmatici.

   Questo esame ha dei vantaggi e degli svantaggi; i vantaggi sono che non richiede l’esecuzione di manovre forzate; gli svantaggi sono che l’esame viene eseguito all’interno di una cabina che per alcuni può essere claustrofobica.

6. La misurazione dell’ossido nitrico nell’aria espirata che si esegue nei pazienti asmatici o con BPCO per valutare il grado di attività della malattia.

La durata di una spirometria è variabile da 20 minuti circa di una spirometria semplice a 40 minuti circa di una spirometria con broncodilatazione e 1 ora circa se vengono associate altre procedure.

I TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE

Il test di provocazione bronchiale più diffuso è il test con metacolina. Altri test sono:

• il test di provocazione aspecifico con l’istamina, con la nebbia ultrasonica, con l’esercizio fisico
• il test di provocazione specifico con allergeni.

Il test con metacolina consiste nell’esecuzione di una serie di spirometrie forzate dopo aver inalato dosi crescenti di metacolina che è una sostanza farmacologica che determina una minima ostruzione dei bronchi dei soggetti con asma bronchiale mentre non ha nessun effetto nei bronchi dei soggetti normali.

Il test inizia con una spirometria forzata seguita dall’inalazione di una dose molto bassa di metacolina attraverso un nebulizzatore e la ripetizione della spirometria dopo alcuni minuti. Se la spirometria rimane nei limiti di norma si procede con la somministrazione di piccole dosi crescenti di metacolina, seguite da spirometria, fino a che non si verifica una piccola e spesso asintomatica ostruzione bronchiale dimostrata da una caduta del VEMS del 20%. La dose che ha provocato una caduta del 20% del VEMS si chiama PD 20 VEMS.

Anche in questo caso e’ necessaria la piena collaborazione con il tecnico che dara’ le dovute informazioni preventive e correggerà gli eventuali errori durante le prove.

Il test con metacolina è considerato un test di secondo livello e ha una durata variabile tra 15 minuti e 1 ora . Viene consigliato in caso di dubbio diagnostico o nel caso si voglia valutare la gravità della malattia.

Tra gli altri esami di provocazione bronchiale è utile descrivere il test della corsa che serve per evidenziare la presenza di un’asma da sforzo. Consiste nell’esecuzione di una corsa per circa 5 o 6 minuti con uno sforzo cosiddetto sub-massimale e l’esecuzione di spirometrie prima e dopo 5, 10 e 20 minuti dalla fine dello sforzo. L’esame viene eseguito o con un tapis-roulant o con la corsa libera a seconda delle disponibilità del laboratorio ed è quindi necessario attrezzarsi con un abbigliamento adeguato.

MISURAZIONE DEL PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO

La misurazione del picco di flusso espiratorio (PEF) viene eseguita soffiando con la massima forza possibile dentro uno spirometrino portatile, in genere di materiale plastico da utilizzare al proprio domicilio al mattino, alla sera e ogni volta che si è in presenza di una crisi asmatica. (Fig. 4)

I valori misurati devono essere riportati in un diario del respiro.

Il misuratore del PEF rappresenta quindi uno strumento indispensabile per l’autovalutazione domiciliare dell’asma e l’autotrattamento.

Il diario del respiro contiene infatti un settore di informazioni cosiddetto a semaforo sulla cura da seguire a seconda che la sintomatologia ed il valore di PEF sia sulla zona verde in cui il trattamento e’ ottimale; gialla in cui e’ necessario aumentare il trattamento e rosso in cui è necessario rivolgersi rapidamente ad una struttura sanitaria.

Fig.4 - MISURAZIONE E REGISTRAZIONE PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO

1. Azzerare il cursore del misuratore di PEF
2. Inspirare profondamente ed espirare con forza 
3. Controllare il valore ottenuto
4. Registrare il miglior valore  di 3 prove successive sull'apposito diario

MISURAZIONE DELLA SATURAZIONE DI OSSIGENO (Pulsossimetria)

E’ una tecnica di misura semplice. rapida e non-invasiva dell’ossigenazione del sangue o meglio dell’emoglobina ossigenata attraverso una mollettina con un sensore illuminato (spettrofotometrico) posizionato sul dito o sull’orecchio del paziente. E’ un esame che, senza alcun fastidio, permette in pochi secondi di misurare la saturazione di ossigeno nel sangue. Viene eseguito in tutti coloro in cui c’è il sospetto di un’insufficienza respiratoria per una riduzione dell’ossigeno. Il valore normale è superiore al 95%. Si segnala alle signore di evitare lo smalto per le unghie.

EMOGASANALISI

E’ un esame fondamentale per valutare l’efficienza del sistema respiratorio. Il campione di sangue può essere prelevato al lobo dell’orecchio o al dito (emogasanalisi capillare) o da un’arteria periferica del braccio o a livello femorale (emogasanalisi arteriosa).

Permette il riconoscimento della riduzione di ossigeno o dell’aumento di anidride carbonica che si verifica nell’insufficienza respiratoria. E’ leggermente più doloroso di un prelievo venoso, ma fornisce informazioni indispensabili nei casi di patologia respiratoria di una certa gravità.

I parametri misurati sono la concentrazione di ossigeno ( espressa come PaO2) che nel soggetto normale è intorno ai valori di 75 mmHg, la PaCO2 il cui valore normale è tra 35 e 45 mmHg e il pH il cui valore normale è tra 7,35 e 7,45.

E’ un esame che richiede abilità da parte del medico e tranquillità da parte del paziente che deve evitare di allontanarsi bruscamente dall’ago e mantenere una respirazione normale.

PROVE ALLERGOLOGICHE

Sono molto utili per la diagnosi di possibili cause allergiche dell’asma o di rinite ma vanno sempre correlate alla storia clinica del paziente per cui vengono sempre precedute da una serie di domande per orientare il medico sul tipo di allergeni da testare e l’interpretazione finale. Sono essenzialmente di 2 tipi:

1. Test cutanei: le prove cutanee con la metodica del "prick test" con il pannello degli allergeni rilevanti per una determinata area geografica sono il test di prima scelta per la diagnosi allergologica per la semplicità, rapidità e sensibilità della metodica. Consiste nel porre piccole gocce di vari allergeni nell’avambraccio e l’esecuzione di una scarificazione con un ago estremamente piccolo ed indolore al centro della goccia.
   
   
   
   E’ necessario che il paziente nei giorni prima della prova non prenda farmaci antistaminici che alterano la risposta. L’esame e’ relativamente breve in quanto la risposta compare dopo 15-20 minuti ed e’ seguita da una valutazione dello specialista sui provvedimenti preventivi e l’eventuale prescrizione del vaccino iposensibilizzante.
2. Test sul sangue venoso (dosaggio IgE totali e specifiche): il dosaggio degli anticorpi IgE allergene-specifici e’ piu’ costoso del prick test e si esegue solo in casi particolari come nell’età infantile o in caso di scarsa risposta al prick test per trattamenti antistaminici, dubbia risposta al prick test o scarsa correlazione con la storia clinica del paziente.

BRONCOSCOPIA (Fig.5) - Vedi Servizio di endoscopia toracica

GENERALITA’ SULL’ESAME: La broncoscopia è una procedura che consente di osservare direttamente la laringe, la trachea ed i bronchi, attraverso le quali l’aria raggiunge i polmoni. E’ effettuata da uno Specialista Pneumologo in un ambulatorio diagnostico appositamente attrezzato.

E’ un esame di secondo livello che tradizionalmente viene utilizzato per la diagnosi delle neoplasie polmonari, ma negli ultimi dieci anni sono aumentate le indicazioni anche per alcune malattie infiammatorie, e in particolare per le malattie dell’interstizio e le fibrosi polmonari, soprattutto la sarcoidosi, e recentemente per le malattie ostruttive bronchiali come l’asma bronchiale e la BPCO, dove l’esame delle cellule dei tessuti bronchiali permette una diagnosi più precisa.

Fig. 5 - DESCRIZIONE DELL'ESAME BRONCOSCOPICO

 

LA PREPARAZIONE: L’esame deve essere preceduto dall’esecuzione di un elettrocardiogramma e da alcuni esami ematochimici, per permettere di individuare alcune malattie come ad esempio le cardiopatie in fase instabile che controindicano l’esame.

Il paziente deve presentarsi a digiuno da almeno 12 ore, con un accompagnatore e con tutta la documentazione clinica relativa alla sua malattia.

Per rilassare il paziente e per ridurne il disagio viene eseguita una premedicazione con farmaci sedativi ed un’anestesia locale .

L’ESECUZIONE DELL’ESAME: dopo la fase di preparazione uno speciale strumento flessibile chiamato fibrobroncoscopio, sarà inserito attraverso la bocca o il naso. Il fibrobroncoscopio sarà poi spinto dolcemente nelle vie respiratorie e saranno ottenuti dei campioni di tessuto.

Il broncoscopio non determina ostruzione completa delle vie respiratorie e pertanto non compromette la respirazione. In ogni modo la respirazione sarà tenuta sotto controllo mediante un apparecchio chiamato pulso-ossimetro che consente di valutare la necessità di somministrare ossigeno supplementare.

La durata dell’esame è in media di 10-15 minuti ma la durata complessiva comprendente le fasi preoparatorie e finali e’ di circa 1 ora.

DOPO L’ESAME: al termine dell’esame, dopo un periodo di osservazione variabile in base all’andamento dell’esame stesso, si può tornare al domicilio, ma è opportuno:

1. non guidare
2. rimanere a digiuno per altre 2 ore
3. rimanere a riposo per 24 ore

Dopo qualche ora dal termine dell’esame può comparire un lieve bruciore alla gola che normalmente passa in uno o due giorni. Le complicazioni sono rare ma se compare difficoltà alla respirazione oppure febbre elevata, tosse con abbondante sputo ematico, ecc. è opportuno rivolgersi a un medico.

 

ESAME DELL’ESPETTORATO INDOTTO

Questo esame permette di esaminare le cellule nell’espettorato e quindi di valutare il tipo e l’intensità dell’infiammazione delle vie aeree nel soggetto con asma bronchiale e broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Consiste nell’inalazione di soluzione salina al 3-4% allo scopo di favorire la produzione di espettorato. Prima dell’aerosol verrà somministrato un broncodilatatore (per es. Ventolin spray 2-4 puffs) per prevenire la broncocostrizione che può verificarsi nei soggetti con iperattività bronchiale.

Viene inoltre eseguita la spirometria prima, durante e dopo l’esame. Ad intervalli di 5 minuti viene chiesto di espettorare con la tosse finchè sarà stato raccolto un campione adeguato, per un massimo di quattro volte.

L’esame viene eseguito in presenza di un medico e può essere sospeso in qualsiasi momento. Effetti minori della soluzione salina ipertonica sono il sapore salato e, talvolta, la sensazione di irritazione dell’orofaringe.