Le cardiopatie congenite (CHD) sono anomalie strutturali del cuore o dei grandi vasi e costituiscono il maggior numero dei difetti umani alla nascita; conseguentemente rappresentano un importante problema dal punto di vista della salute pubblica.

La prevalenza media alla nascita di CHD in Europa (riportata dal progetto EUROCAT) è del 4,7 per mille. Altri studi epidemiologici di popolazione riguardanti solo CHD e con un follow-up fino al primo anno di vita od oltre, hanno indicato una prevalenza che varia da 3,5 per mille a 13,7 per mille nati vivi.

Qui presentiamo i dati del Registro delle malformazioni congenite dell’Emilia Romagna (IMER) basato su un periodo di 15 anni di studio (1980-1994).

I casi reclutati sono rappresentati da nati vivi o nati morti in cui la diagnosi del difetto cardiovascolare è stato confermato dall’ecocardiogramma, intervento chirurgico o autopsia. Procedure invasive diagnostiche sono state limitate a una piccola proporzione dei casi. I nati prematuri (<37 settimane di gestazione) con pervietà del dotto arterioso isolato sono stati esclusi.

Le CHD sono considerate isolate quando nessun’altra anomalia risulta presente e associate quando almeno una malformazione maggiore addizionale non cardiaca è presente.

Sono considerate tra le condizioni note, le CHD diagnosticate all’interno di sindromi, sequenze o associazioni ad eziologia conosciuta o presunta. I restanti casi associati a malformazioni maggiori non cardiache sono considerate come malformazioni congenite multiple (MCA).

In accordo con la letteratura, CHD sono classificate come semplici e complesse. Nel primo gruppo rientrano le CHD le cui definizioni si adattano in una categoria ben definita, come la coartazione dell’aorta (AoCo), stenosi aortica (AoSt), il difetto atriale settale tipo ostium secundum (ASD II), difetto atrioventricolare (AVSD), cuore sinistro ipoplasico (LHH), pervietà del dotto arteroso (PDA), la stenosi valvolare polmonare (PuSt), tetralogia di Fallot (TF), trasposizione dei grossi vasi (TGA), e il difetto settale ventricolare (VSD).

Le CHD complesse includono tutte le CHD che richiedono una più dettagliata descrizione di ogni lesione come: tronco arterioso comune (CAT); ventricolo a doppia entrata (DIV), atresia polmonare (PuAtr) con o senza VSD; ventricolo destro a doppia uscita (DORV); anomalia di Ebstein; eterotaxia (che include la destrocardia e l’isomerismo atriale destro e sinistro, usualmente associato con lesioni cardiache maggiori); totale ritorno venoso polmonare anomalo (TAPVR); e atresia valvola tricuspide (TrAtr).

Nel nostro studio difetti tronco-conali (CTD) sono stati classificati come 1) interruzione dell’arco aortico tipo B; 2) atresia della valvola polmonare con VSD; 3) tronco arterioso comune; 4) malposizione dei grandi vasi, includente DORV e 5) tetralogia di Fallot.

Le CHD miscellanee sono un insieme di difetti cardiaci caratterizzati da una associazione di più di un difetto, di cui il principale è di solito rappresentato da VSD e/o ASD II, in associazione con altri difetti cardiaci minori.

Sono stati raccolti campioni per l’analisi del cariotipo, a discrezione dei medici, quando erano presenti anomalie addizionali o sospettate clinicamente delle sindromi cromosomiche. Nel periodo di studio la FISH (ibridizzazione fluorescente in situ) per la delezione 22q11 non era disponibile di routine.

Durante i 15 anni analizzati nello studio (1980-1994), 1549 pazienti (12 nati morti: 0,8%) con CHD sono stati accertati fra 330.017 nati (4,7 per 1.000). Nei 15 anni di studio la prevalenza risulta compresa tra 3,1 e 6,4 per 1000 nati; tale incremento è verosimilmente imputabile ad un incremento nell’identificazione delle lesioni minori , come il difetto interventricolare di piccole dimensioni.

Fra i 1.537 neonati nati vivi, 186 sono morti entro sei mesi di vita (12,1%) e in 127 di questi è stata effettuata l’autopsia. 106 dei 186 sono morti entro la prima settimana di vita. In accordo con la definizione suddetta, 1.164 casi sono stati classificati come affetti da semplice CHD e 178 come affetti da CHD complessa. La frequenza delle lesioni individuali è presentata in Tabella 1. In 80 soggetti non è stato possibile definire la cardiopatia entro le categorie presentate (Tabella 1). Fra le CHD semplici, il difetto del setto ventricolare isolato (perimembranoso e/o VSD muscolare) rappresenta la più comune anomalia (1,8 per 1.000); seguito dal difetto interatriale isolato tipo ostium secundum; dalla stenosi della valvola polmonare; dal difetto del setto atrioventricolare con una prevalenza di 0,25 per 1.000.

I difetti interventricolari di grandi dimensioni sono responsabili per il 6,5%, quelli medi per il 21% e i piccoli per il 67%.

La tetralogia di Fallot, la pervietà del dotto arterioso nei neonati a termine e la trasposizione dei grossi vasi presentano una prevalenza compresa tra un range di 0,08 a 0,24 per 1.000. La sindrome del cuore sinistro ipoplasico e la coartazione dell’aorta hanno una prevalenza di circa 0,1 per 1.000.

Fra le CHD complesse, che hanno una frequenza totale di 11,5% (178 casi) l’atresia polmonare con o senza VSD e il ventricolo a doppia uscita sono responsabili per il 27%, seguiti dal tronco arterioso comune con il 14%, dall’atresia della valvola tricuspide con l’11% e dall’anomalia di Ebstein.con il 3%.

Il VSD ha una prevalenza compresa tra 1,12 per 1000 (nel periodo 1980-84) a 1,4 (nel periodo 1985-89) e a 2,0 per 1.000 nell’ultimo periodo dello studio (1991-1994). Al contrario, nessun cambiamento significativo è stato osservato nel tempo alla prevalenza alla nascita delle CHD complesse.

I difetti cono-troncali (Tabella 2) hanno una frequenza complessiva di 12,1% (188/1549): fra questi, il TGA rappresenta la più frequente CHD con una prevalenza di 0,24 per 1000.

Anomalie congenite multiple (MCA) sono state trovate in 179 dei 1549 casi di CHD (11,6%). I differenti tipi di difetti cardiaci scoperti in associazione con MCA sono presentati in Tabella 1. Fra queste anomalie, VSD, le CHD complesse e in particolare ASD II sono più frequentemente associate con malformazioni extracardiache. Le lesioni non cardiache più frequentemente associate erano: le muscoloscheletriche (25,3%), le genito-urinarie (22,9%) e le anomalie gastrointestinali (11,5%) (Tabella 3).

Tabella 3.: Registro delle Malformazioni Congenite dell’Emilia Romagna (IMER) (1980-1994): Malformazioni associate in 179 bambini con anomalie multiple

Altro Altre malformazioni

740. Anencefalia
741. Spina Bifida
742. Altre anomalie del SNC
743. Anomalie occhio
744. Anomalie orecchio faccia e collo

748. Anomalie del sistema respiratorio
749. Labio Palato Schisi
750. Altre anomalie del tratto alimentare superiore
751. Altre anomalie del sistema digestivo
752. Anomalie degli organi genitali
753. Anomalie del sistema urinario
754. Anomalie Muscolo-scheletriche
755. Anomalie degli arti
756. Altre anomalie Muscolo-scheletriche

Le più frequenti malformazioni urogenitali sono rappresentate dall’ipospadia (fra 24 casi 12 sono associate con VSD isolati) e l’idronefrosi (48 casi).

L’atresia esofagea è la più frequente lesione gastrointestinale (31 casi). Fra i difetti muscoloscheletrici abbiamo riscontrato 9 casi di ernia diaframmatica e 4 casi di onfalocele. In 59 CHD (59/179: 33%), due altri sistemi erano coinvolti e le più frequenti associazioni sono: CHD+muscoloscheletrico+sistema urinario (8 casi); CHD+schisi orofacciale+ sistema muscoloscheletrico (7casi); CHD+apparato digestivo superiore+ muscoloscheletrico (6 casi ) e CHD+ apparato digestivo superiore+urinario (5 casi).

In 69 (4,5%) è stata riconosciuta una condizione nota. Un cariotipo standard è stato effettuato in 300 dei 1.549 CHD (19,4%) e anomalie cromosomiche sono state rilevate in 152 (152/1.549: 9,8%). Trisomie sono state identificate in 132 casi (115 trisomie 21; 11 trisomie 18; e 6 trisomie 13). Fra le trisomie 21, il difetto del setto atrioventricolare è il difetto predominante (55/115: 47,8%); seguito dal VSD isolato (17/115: 14,8%) e dall’ASD tipo ostium II(6/115: 5,2%)

Il tasso di prevalenza medio osservato di 4,7 CHD per 1000 nati è comparabile ai dati degli altri registri quando sono compresi soltanto i casi diagnosticati nei primi giorni di vita.

In termini di frequenza e come atteso da altri studi, i VSD (39,4%) sono le più frequenti CHD. Anche la prevalenza di specifici gruppi di CHD, come per i difetti cono-troncali (0,57 per 1000 nati totali), è consistente con altri dati della letteratura.

La conoscenza del numero dei casi attesi per anno è rilevante per la sanità pubblica in quanto potrebbe supportare piani per servizi medici e riabilitativi con un sistema di contatto ben strutturato con le famiglie affette.

Una buona classificazione clinica dei casi è un prerequisito essenziale per l’analisi citogenetica e molecolare e per la stima del rischio nella consulenza genetica.

L’associazione di anomalie extracardiache con CHD rappresenta un punto di importanza clinica e scientifica che fornisce indizi per l’identificazione di fattori eziologici delle CM, possibili meccanismi di sviluppo e di regolazione.

In conclusione, un registro regionale per le malformazioni congenite può fornire non soltanto dati epidemiologici ma anche un set di casi omogeneamente definiti per ulteriori studi.

Studi più ampi saranno necessari in futuro per valutare l’impatto sociale ed economico dei difetti cardiaci. A tale scopo appare utile proporre collegamento con altri studi al fine di avere criteri diagnostici e sistemi di classificazione comune e attivare altre fonti di accertamento per una migliore copertura anche in epoche successive alla nascita.

Questo approccio permetterà di incentivare altri tipi di ricerca come studi eziologici su fattori ambientali e studi genetici.